“GSL, un centro di eccellenza in Liguria – Cronistoria di un esperimento”. Si intitola così il documento presentato da Confindustria Genova, con una conferenza stampa venerdì 27 maggio 2016. Un approfondimento sulla vicenda del Gruppo Sanitario Ligure, nell’Ospedale “Santa Maria di Misericordia” di Albenga.

Quadro normativo

– Art. 9 bis del D.lgs. 502/1992, modificato dal D.lgs. 229/1999: disposizioni in materia di autorizzazione da parte delle Regioni per programmi di sperimentazione di nuovi modelli gestionali basati su forme di collaborazione pubblico-privato tra strutture del Servizio Sanitario Nazionale e soggetti privati, anche attraverso la costituzione di società miste a capitale pubblico e privato; l’articolo prevede che il programma di sperimentazione è adottato dalla Regione motivando le ragioni di convenienza economica del progetto gestionale, di miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria e di coerenza con le previsioni del Piano sanitario regionale.

– Legge regionale n. 41 del 7/12/2006 “Riordino del Servizio Sanitario Regionale” e successive modificazioni: l’art. 58 prevede che la Giunta regionale promuove e autorizza sperimentazioni gestionali di specifici progetti presentati dalle Aziende sanitarie, anche attraverso la costituzione di società a capitale misto a maggioranza pubblica nell’ambito di settori di intervento ritenuti prioritari e strategici.

– Deliberazione della giunta regionale (DGR) n. 1711 del 28 dicembre 2012: approvazione di una direttiva vincolante ex art. 8 LR 41/2006 e modificazioni, in base alla quale “ove attraverso una sperimentazione gestionale ex art. 9 bis D.lgs 502/92 e smi vengano costituiti Centri Regionali di eccellenza mediante forme di collaborazione pubblico-privato, deve essere garantita l’unitarietà gestionale in modo da assicurare su tutto il territorio regionale uniformità di prestazioni, con riferimento sia alla loro tipologia che ai costi afferenti per quanto attiene ogni centro regionale di eccellenza”.

Il progetto di sperimentazione dell’Ospedale di Albenga: le tappe

– Il 14 dicembre 2010, ASL 2 Savonese (nota n. 146545) propone il progetto di “sperimentazione gestionale” (Deliberazione del Direttore generale n. 1138/201) finalizzato all’attivazione di un Centro per il recupero della mobilità passiva ortopedica per i cittadini liguri (in particolare per quelli residenti nel territorio di ASL 2) e richiede l’autorizzazione regionale. Il progetto prevede l’assegnazione della gestione del reparto di Ortopedia elettiva dell’ospedale Santa Maria di Misericordia di Albenga, in integrazione funzionale con tutti i servizi di ASL 2 Savonese. Il reparto si trova al primo piano dell’ospedale inaugurato l’8 ottobre 2008 e progettato sette anni prima (per la costruzione sono occorsi quattro anni) per svolgere un servizio integrato al territorio assieme al Santa Corona di Pietra Ligure. Nel reparto assegnato nel 2011 a Ortopedia era stato programmato in origine un reparto Maternità che non aveva mai cominciato a funzionare.

– Il 2 febbraio 2011, l’ARS (Agenzia regionale sanitaria) Liguria, espletata l’istruttoria tecnica, propone di approvare il progetto presentato da ASL 2.

– Il 4 febbraio 2011 la Deliberazione della giunta regionale (DGR) n. 107 approva la sperimentazione gestionale proposta da ASL 2 di “progetto di sperimentazione gestionale” finalizzato all’attivazione di un Centro per il recupero della mobilità passiva ortopedica per i cittadini savonesi.

– ASL 2 espleta una procedura di gara e l’11 maggio 2011 individua (delibera Direttore generale n. 449/2011) un Raggruppamento Temporaneo di Imprese, successivamente trasformatosi in Gruppo Sanitario Ligure-GSL S.r.l., con sede a Savona, per la realizzazione del progetto (avvio il 28 novembre 2011) per il periodo contrattuale di 9 anni.

– Il 29 maggio 2012 ASL 2 (nota n. 52922/US) propone alla Regione l’estensione del progetto a favore dei cittadini residenti sul territorio di ASL 1 Imperiese.

– Il primo giugno 2012 la Regione, con DGR n. 677, previo parere favorevole espresso nella stessa data dall’ARS, approva la proposta di estensione per la durata di 8 anni.

– Il 31 gennaio 2013, ASL 2 (nota n. 2013/1/0659/US) trasmette alla Regione la deliberazione del Direttore generale n. 57/2013 con la richiesta di riconoscimento del Centro di eccellenza per attività chirurgica ortopedica di elezione e del relativo progetto di ampliamento a favore dei cittadini liguri della sperimentazione in corso.

– Il 28 marzo 2013 con DGR n. 349, previo parere favorevole dell’ARS (nota n. 1328 del 21 marzo 2013), la Regione approva l’ampliamento della sperimentazione gestionale finalizzata al recupero delle fughe in ortopedia dei cittadini liguri: con questa nuova delibera il Centro fa riferimento a tutti i liguri.

– Il 5 luglio 2013, sulla base delle estensioni della sperimentazione, ASL 2 e la Società GSL ritengono necessario un accordo aggiuntivo, vista la complessità dell’assetto derivante dalla sperimentazione gestionale. Ai precedenti contratti Repertorio n. 290/2011, Rep. n. 205/2012 e Rep. n. 263/2012, si aggiunge quindi un nuovo contratto (Rep. n. 204/2013).

La verifica triennale

La sperimentazione ha una durata complessiva di nove anni dal 12 luglio 2011 (inizio attività chirurgica 28 novembre 2011).
Al termine del primo triennio (28 novembre 2011-28 novembre 2014) è prevista una verifica dei risultati conseguiti: l’obiettivo è il raggiungimento di un “risultato di sicura rilevanza economica” nel recupero delle fughe sanitarie verso altre Regioni.
Il 22 ottobre 2014, ASL 2 invia alla Regione (nota n. 8635) una relazione sui risultati raggiunti con la sperimentazione.
Il 13 novembre 2014 la Regione (nota n. PG/2014/216554) richiede ad ARS Liguria una valutazione in merito alle risultanze del primo triennio della sperimentazione gestionale.
Il 10 dicembre 2014 la Regione Liguria chiede al Ministero della Salute (nota 234189), “in qualità di garante istituzionale, di individuare un soggetto terzo al quale affidare – sulla base della relazione predisposta dall’Asl 2 e dei dati e delle informazioni elaborati dall’ARS in ordine all’obiettivo fissato con la DGR n. 349/2013 – la verifica del conseguimento dei risultati”.

La relazione di ARS. A metà novembre 2015 (un anno dopo la scadenza della verifica) il Ministero della Salute non ha ancora fornito alcuna risposta; allora l’Agenzia Regionale Sanitaria redige una propria relazione “in modo autonomo” (nota n. 10155 del 20 novembre 2015), senza coinvolgere nelle verifiche tecniche la Società.
Secondo l’analisi dell’ARS “non risulterebbe conseguito il risultato della riduzione della mobilità passiva regionale di chirurgia protesica nella misura del 65% della media delle fughe regionali verso Piemonte e Lombardia verificatesi nel triennio 2009-2011”. L’analisi di ARS è stata dichiaratamente effettuata su dati del 2014 non definitivi “ed in via di consolidamento”.
Il parere ARS conferma invece il pacifico raggiungimento dei primi due obiettivi previsti dal contratto n. 290 del 2011 (ASL 2) e dal contratto n. 263 del 2012 (ASL 2 e ASL 1).

Una prima replica di GSL. GSL obietta immediatamente che il parere ARS, probabilmente per la precipitazione e la celerità con cui è stato approntato e per l’assenza di ogni fisiologico contraddittorio, oltre a utilizzare (come ammesso) dati parziali, giunge a conclusioni inesatte, posto che – correttamente intesi – gli obiettivi di contratto sono stati raggiunti (come si vedrà più precisamente in seguito, nel vagliare l’attività della Società). Il parere reca poi alcuni evidenti ulteriori errori più di dettaglio (valuta il secondo semestre 2013 in sede di verifica degli obbiettivi dal contratto del luglio 2013, quando invece quel contratto ha avuto efficacia solo dal primo gennaio 2014 e riporta tabelle sfalsate di un anno – 2010-2012, anziché 2009-2011 – sulla produzione interna del Sistema Sanitario Regionale).

Dal 27 novembre 2015 a oggi

Il 27 novembre 2015, sulla base della relazione dell’ARS (trasmessa il 23 novembre) sul primo triennio della sperimentazione, visto il preteso “mancato conseguimento degli obiettivi di cui al progetto approvato con la DGR n. 349/2013”, la Regione Liguria, su proposta del Vicepresidente e Assessore alla Sanità, incarica ASL 2 di risolvere il contratto con la Società GSL S.r.l. (delibera G.R. n. 1303).

Il 30 novembre 2015 ASL 2 richiede a GSL di “sospendere, con efficacia immediata, la programmazione delle sedute operatorie”.

Le reazioni GLS. GSL ritiene illegittimo il provvedimento e presenta ricorso al T.A.R. della Liguria contro la Regione e ASL 2, che verrà deciso – così come le impugnative successive – nell’ottobre prossimo.
Inoltre GSL invia ad ASL 2 e alla Regione Liguria una diffida ad adempiere affinché vengano specificati: “a) se e come si intenda dare seguito alle indicazioni regionali in ordine alla risoluzione del rapporto; b) in ogni caso, se si condivide o meno che, stante la natura non novativa ma modificativa del contratto rep. 204 del 2013 ed attesi i contenuti delle indicazioni e decisioni regionali (riferite unicamente agli atti ed al contratto del 2013), il rapporto tra Codesta A.S.L. e la Società si protrae sulla base del contratto rep. 290 del 2011 e successiva addenda in data 19 settembre 2012 (i cui obiettivi sono stati pacificamente raggiunti, anche secondo le analisi regionali) e del relativo budget di spesa”.
In pratica GSL chiede di chiarire che la caducazione del contratto riguardi eventualmente solo quello relativo al 2013 (i cui obiettivi sono contestati) e non i due precedenti.
GSL fa notare come la Regione non abbia mai mostrato disponibilità a un incontro tecnico richiesto dalla Società, accettando invece confronti e incontri con altri interlocutori. Solo il 7 gennaio 2016 si svolgerà un incontro sugli aspetti legali della vicenda. Un ulteriore incontro operativo si è svolto il 21 gennaio 2016 e ha portato alle decisioni dell’Assemblea di GSL del 23 gennaio.
Inoltre, osserva sempre GSL, le indicazioni ricevute nella corrispondenza da ASL 2 e, per suo tramite, dalla Regione Liguria, “sono così confuse che non consentono a GSL la programmazione, anche di breve termine, dell’attività di impresa: manca il Budget di riferimento spesa per il 2016 e quindi non possono essere previste le sedute operatorie annuali; mancano le % di remunerazione e i criteri di esclusività; non si può prevedere la durata del contratto ed è quindi impossibile definire la contrattualistica con i Chirurghi e i fornitori strategici; è critica alla programmazione del personale”.

Il 30 novembre e il 4 dicembre 2015 ASL 2 richiede ad ARS e alla Regione Liguria di conoscere “le modalità per l’adozione dei conseguenti provvedimenti” relativi alla delibera della Regione. Proprio il 30 novembre, ASL 2 aveva invitato GSL a “sospendere, con efficacia immediata, la programmazione delle sedute operatorie”.

Il 9 dicembre 2015, il Dipartimento Salute della Regione Liguria comunica ad ASL 2: “La necessità di tutelare la continuità di cura ed assistenza per gli utenti (….), una generale valutazione di tutela dell’occupazione nel territorio interessato e la considerazione della causa di risoluzione intentata da GSL (…) richiede approfondimenti di ordine giuridico e gestionale che lo scrivente (la lettera è firmata dal Direttore del Dipartimento) ritiene di dover effettuare sulla scorta di un quadro di informazioni più compiuto rispetto a quello fino a oggi conosciuto (…)”.
E ancora: “la sospensione delle attività operatorie a far data dal 22.12.2015 dovrà venir meno con conseguente ripresa dell’attività a decorrere dal 7.1.2016 (…)”.
Infine: “Ulteriori provvedimenti in merito alla sospensione dell’attività in ordine all’avvio delle procedure di risoluzione potranno essere adottati solo a seguito di specifici provvedimenti regionali (…)”.

Il 22 gennaio 2016 la Giunta regionale delibera di integrare le motivazioni per la risoluzione del contratto con GSL per asserite nuove dirimenti ragioni di inadempimento e la decisione viene fatta propria il 26 gennaio (provvedimento n. 46) dalla Direzione amministrativa di ASL2.
Quali le nuove “ulteriori e importanti cause di risoluzione del contratto”? Si fa riferimento alle “modalità di gestione delle sale operatorie e a reiterate violazioni degli obblighi di esclusività degli operatori sanitari” con “grave inadempimento sotto il profilo della frode, dolo e colpa grave nello svolgimento del servizio”.
Pervenuti gli atti e lette le motivazioni della delibera regionale del 22 gennaio e della conseguente decisione Direttore amministrativo di ASL 2, anche questi provvedimenti vengono immediatamente impugnati al T.A.R. nel contenzioso già in atto, per ottenerne l’annullamento e per la condanna di Regione e ASL 2 al pagamento dei danni subiti da GSL. In questi motivi si fa tra l’altro presente che, non essendo GSL una struttura accreditata, “faceva capo alla Direzione sanitaria dell’Ospedale di Albenga e quindi alla stessa ASL2 controllare le procedure organizzative regolanti la condotta dei sanitari operanti”.

Il 18 febbraio 2016 il Dipartimento Salute della Regione Liguria decide, che l’attività di GSL debba protrarsi fino al 31 luglio 2016. A GSL il 22 febbraio viene comunicato da ASL 2 che la decisione “dovrà essere necessariamente sottoscritta”. La comunicazione reca la firma del Commissario straordinario di ASL 2, in quanto il 29 gennaio 2016 la Regione ha risolto il rapporto con il dottor Flavio Neirotti. La decisione fa riferimento a una nota del Direttore generale del Dipartimento regionale del 22 gennaio 2016 nella quale si evidenziano le necessità di “garantire il mantenimento della continuità di cura e livelli assistenziali in favore degli assistiti, al fine di ridurre al minimo il disagio dei pazienti in lista d’attesa per l’intervento presso il centro”.

Il 22 aprile 2016 la Procura della Repubblica di Savona incaricato conclude le indagini preliminari in merito all’indagine della GF che si era occupata ad ampio raggio e descrivendo scenari gravi dell’attività di ASL 2 Savonese.
Per quanto riguarda GSL, la Procura – in disparte la contestata pretesa “turbativa d’asta” che riguarderebbe l’ex Presidente della Regione, alcuni suoi collaboratori e l’ex Presidente di GSL Albani – rileva che solo che un sanitario operante in GSL aveva – a suo parere – alterato documenti relativi agli interventi operatori, risultando presente mentre non lo era. A questo sanitario sono imputati circa 400 casi, di cui la grande maggioranza relativi alla sua attività presso struttura privata di altra regione. Per quanto riguarda GSL, vengono imputati 8 casi nel 2011, 6 nel 2012, 31 nel 2013, 45 nel 2014, 7 nel 2015. A questo riguardo, GSL, evidenziando che si tratta di una percentuale molto bassa sui circa diecimila interventi effettuati, si dichiara evidentemente parte lesa e ha già chiamato in causa il predetto sanitario.

La risposta della società civile. Dal 27 novembre 2015 si sono svolte manifestazioni di dipendenti di GSL, di cittadini della zona di Albenga e di Savona, di Sindaci del Savonese per tutelare una sperimentazione di eccellenza, mentre dalla Regione pervengono (attraverso dichiarazioni alla stampa) informazioni contraddittorie e comunque non chiare sul futuro del Centro di Albenga.

Il 24 maggio 2016 19 sindaci del Savonese (Giustenice, Tovo San Giacomo, Villanova, Vendone, Ceriale, Garlenda, Alassio, Balestrino, Pietra Ligure, Laigueglia, Nasino, Cisano sul Neva, Loano, Albenga, Andora, Arnasco, Castelvecchio, Ortovero, Testico, Casanova Lerrone) hanno visitato il centro di Albenga gestito da GSL richiedendo la tutela dell’occupazione e dell’attività del centro.

GSL nel frattempo ha avviato, come d’obbligo, le procedure per il licenziamento dei dipendenti e ha convocato per il 30 maggio prossimo un’Assemblea straordinaria per deliberare la messa in liquidazione della Società.

L’attività di GSL

GSL effettua attività preoperatoria, chirurgica e degenziale (compreso l’aspetto riabilitativo post intervento) per mezzo di proprio personale (assunto con il contratto di lavoro AIOP). La sua operatività si realizza nel reparto di Ortopedia elettiva dell’ospedale Santa Maria di Misericordia di Albenga, in integrazione funzionale con tutti i servizi dell’ASL 2 Savonese.
Il reparto ha oggi 26 posti letto.
I dipendenti a dicembre 2015 erano 63 (infermieri, OS, ausiliari, medici, fisioterapisti e amministrativi), di cui 53 assunti con contratto a tempo indeterminato. Le vicende relative alla rescissione del contratto con la Regione hanno portato a una consistente diminuzione dei dipendenti che, al 26 maggio 2016, sono 53 di cui 49 a tempo indeterminato. I collaboratori esterni sono 44 (Fisioterapisti, Anestesisti, Medici, Chirurghi e Consulenti).
Nella struttura di GSL collaborano più di 10 equipe chirurgiche, per un totale di oltre 28 chirurghi. Le notizie relative alla rescissione del contratto hanno già provocato l’abbandono da parte di due chirurghi responsabili di équipe.

Nel reparto sono trattate in elezione le patologie a carico delle articolazioni maggiori (anca, ginocchio, spalla e piede) in particolare a livello protesico e artroscopico.

Interventi chirurgici effettuati: nel 2011 (inizio 28 novembre): 66; nel 2012: 1.454; nel 2013: 1.948; nel 2014: 2.743; nel 2015: 2.616; nel 2016 (sino al 30 aprile): 757.
Totale: 9584.

TOTALE INTERVENTI ESEGUITI IN GSL DAL 28/11/2011 AL 30/04/2016 9584
TOTALE INTERVENTI NON PROTESICI IN GSL DAL 28/11/2016 AL 30/04/2016 5222

La società è certificata ISO 9001 e ha iniziato l’iter per la certificazione secondo i requisiti della “Joint Commission”. Inoltre ha presentato domanda di accreditamento – attualmente sospesa – come richiesto dalla deliberazione della Giunta Regionale della Liguria n. 235 del 28 febbraio 2014.

Nel 2014, il Programma nazionale di valutazione esiti (PNE) di Agenas (Agenzia nazionale per i Servizi sanitari regionali: Agenas è un ente pubblico non economico nazionale, che svolge una funzione di supporto tecnico e operativo alle politiche di governo dei servizi sanitari di Stato e Regioni, attraverso attività di ricerca, monitoraggio, valutazione, formazione e innovazione), ha censito GSL all’ottavo posto in Italia (primo in Liguria) per i volumi di attività artroscopica sul ginocchio e al decimo posto in Italia per volumi di attività di artroprotesi sul ginocchio (sempre primo in Liguria, con valori 8 volte superiori al San Martino e 6 volte superiori al Galliera). Agenas non fornisce statistiche sulle protesi di anca in cui GSL ha attività ancora più significative rispetto a quelle del ginocchio.

GSL, in realtà, ha raggiunto ampiamente i tetti previsti nei contratti con la ASL.
L’obiettivo (contratto del 5 luglio 2013) è definito “una riduzione della mobilità passiva regionale di chirurgia protesica almeno del 65% della media delle fughe regionali realizzatesi nel triennio 2009-2011 nei DRG 544 545 e 471” (questi DRG, Diagnosis Related Groups, sono relativi alla chirurgia protesica ortopedica), ed è ribadito numericamente come un numero di interventi pari almeno al 65% di quelli svolti fuori regione nel triennio 2009-2011, che erano stati 1483. Il traguardo indicato è quindi di 964 interventi. In quell’area gli interventi sono stati 967.

Non solo. Così come conferma anche la relazione di ARS, l’attività ha risposto alla condizione di appropriatezza: gli interventi chirurgici dovevano essere appropriati (gli interventi effettuati da GSL sono stati certificati al 100% dai NOC, Nursing Outcomes Classification, senza alcuna contestazione).
Il contratto prevedeva altre due tutele (che si sono verificate): l’esclusione dal computo degli interventi della “quota di attività erogabile da dipendenti ASL2” e che l’attività di GSL non “drenasse” dalle attività già svolte dal Servizio Sanitario Regionale.

L’attività di GSL, oltre a ridurre notevolmente la “fuga” di pazienti liguri verso altre regioni ha comportato un risparmio netto di oltre 7,7 milioni di euro per la Regione Liguria, come mostra la tabella seguente.

Differenza tra i costi degli interventi calcolati con la tariffa della Regione Lombardia e quella di GSL. GSL applica uno sconto ulteriore alla tariffa della Regione Liguria del 6, 77%.

ANNO TOTALE INTERVENTI RISPARMIO PER LA REGIONE LIGURIA
2011 90 -€ 75.927,08
2012 1443 -€ 1.323.691,57
2013 1928 -€ 1.865.755,04
2014 2738 -€ 2.522.575,27
2015 2616 -€ 1.616.266,35
2016* 757 -€ 299.677,73

TOTALE 9572 -€ 7.703.893,05

*Al 30/04/2016

Tempi di attesa. Un ultimo dato relativamente ai tempi di attesa in GSL per la chirurgia protesica.
Chirurgia protesica dell’anca: meno di 10 giorni il 10%, meno di 20 giorni 45%, entro 30 giorni 72%, più di 30 giorni 24%. La media di attesa è 25 giorni.
Chirurgia protesica di ginocchio: meno di 0 giorni 7%, meno di 20 giorni 49%, entro 30 giorni 70%, più di 30 giorni 30%. La media di attesa è di 25 giorni.
Chirurgia protesica di spalla: meno di 10 giorni 5%, meno di 20 giorni 35%, entro 30 giorni 65%, più di 30 giorni 35%. La media è di 30 giorni.

La qualità del servizio di GSL è sempre stata monitorata attraverso questionari in reparto e interviste telefoniche successive al ricovero.
Il sondaggio telefonico ha riguardato anche i giudizi dei Pazienti su alcuni temi di attualità: la loro scelta di ricoverarsi in Liguria anziché in una struttura fuori regione, la loro percezione sui tempi di attesa forniti dalla struttura di Albenga, un giudizio sulle esperienze di assistenza sanitaria pubblico-private e sull’atteggiamento assunto dalla Regione nei confronti del Centro di eccellenza in Ortopedia dell’Ospedale di Albenga.
Altissimo (il voto è 4,94 su un massimo di 5) il livello di soddisfazione dei Pazienti che sono stati ricoverati nel Reparto.
Circa il 49% dei Pazienti dichiara che, in mancanza dell’attività svolta dal Centro di eccellenza in Ortopedia di Albenga, avrebbe seguito il chirurgo di fiducia in un’altra struttura fuori Liguria. Il 30%, inoltre, afferma che sarebbe uscito dalla Liguria senza indicare dove. La restante parte del campione non sa individuare una soluzione alternativa sul territorio. Cioè, oltre il 79% risponde che avrebbe scelto una soluzione fuori regione.
Alla domanda “Se il Centro di eccellenza di Albenga – che sulla base di recenti provvedimenti della Regione Liguria è stato messo in discussione – dovesse chiudere, Lei sarebbe soddisfatto, insoddisfatto, indifferente? il 96,45% degli intervistati si dichiara “insoddisfatto” e solo il 3,55% sarebbe “indifferente”. Nessun potenziale “soddisfatto”.